妊娠届出書 申請書 | 鳴門市

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外国語

出書 鳴門市子育 世代包括支援センタ 提出 子健康手帳 交付 受 い

職業

昭和 成

自宅

昭和 成

配偶者携帯

所 様方 マンション 部 番号ま 記入 い

県 市

続柄

電話番号

受 受 い い

受 受 い い

出産 状況

出生児 状況

記 出 ま

鳴門市長殿

出人氏 妊婦 続柄

※個人番号 マイナン 子健康手帳 交付 健康診査 訪問指導 保健指導 出生体重児 出 い 利用 ま

※裏面 アンケ ト 記入 い

前 回 妊 娠 状 況

妊娠中 経過

妊娠高血 症候群 糖尿病 貧血 迫早産 迫流産 出血 そ

正常 帝王 開 吸引 娩 弛緩出血 そ

正常児 出生体重児 そ

本人 禁煙状況 吸わ い 妊娠後や い 本数 減 喫煙中 本 日 妊娠前 う 喫煙中 本 日

居家族 喫煙 状況

吸う人 い い 吸 い 配偶者 [ トナ ] そ 居家族 今回妊娠状況

性病 結核 関 健康診断

無

性病 関 健康診断 結核 関 健康診断 妊娠前

健康状況

身長 cm 体重 ｋｇ

治療中 病気 あ ○

高血 糖尿病 心臓病 慢性腎炎 状腺 病気 そ

本人 アルコ ル 無

飲ま い 妊娠後や い 時々飲 日 週 本 合 日飲 本 合

最終 経 成 日 ← 娩予定日 妊娠週数 未定 必 記入 い

診断 保健指導 受 病院 医師 助産師

病 院

医師 助産師

娩予定日 成 日 今ま 出産回数 あ 回

妊娠週数 週 流早産等 経験 早産 回 流産 回 死産 回 中絶 回

所

鳴門市

出産後 頃

滞 予定先 所

県 市

連絡先 電話番号 妊婦氏

配偶者氏

日

歳

トナ

個人番号

日

歳

妊婦携帯

成 日

鳴門市妊娠 出書

交付 多胎

胎 子

ふ 生 日

問い合わ 先 鳴門市子育 世代包括支援センタ

〒772-8501 鳴門市撫養町南浜字東浜 番地

℡ 088-684-1561

妊娠おめ うございます。

鳴門市 妊娠中 健康 過 い アンケ ト 実施 ま

記 い 当 ま 目 ○ 記入 い

※ 出 来 方 妊婦本人 夫 そ 続柄

今回 予定 妊娠 い いいえ

妊娠 時 一番近い気持 ○ い

嬉 予想外 驚い 嬉 予想外 ま

不安や負担感 大 い 特 何 思わ い そ

現 妊娠 調 い いいえ 理

今ま 病気 治療 あ ま

いいえ い [高血 糖尿病 心臓病 腎臓病 状腺 病気 そ ]

薬 服用 いま

いいえ 妊娠後 や 何 薬 服用中 何 薬

現 心 ふ 気 沈 不安 気持 落 着 い等 あ ま

精神的 カウンセラ や心療内科 精神科 相談 や治療 受 あ ま

不妊治療 あ ま いいえ い い 頃 回

不育治療 あ ま いいえ い い 頃 回

妊娠中や産後 相談 人 いま 複数回答可

いいえ い⇒ 夫 実父 実 義父 義 兄弟姉妹 人 そ

居 い 人 ○ い 居人数 人

夫 トナ 子 人 義父 義 そ

産後 育児 協力 え 人 いま 複数回答可

いいえ い⇒ 夫 実父 実 義父 義 兄弟姉妹 人 そ

心配 気 あ ま 複数回答可

いいえ い 妊娠や健康 産後 子育 身体面 精神面

子 育児 関 経済的 事 居

家族 そ

生活環境 い 今回 妊娠 出産 い

健康状態 い

いいえ い 内容

いいえ い 内容

妊娠 出産 育児 い 心配 や相談 い あ ま 記入 い